年　　月　　日　

　野沢温泉村長　　　　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　別紙のとおり野沢温泉村公共物管理条例第４条第　　号の許可を申請します。	
　（備考）
　　１　申請者が法人である場合においては、その法人の名称及び代表者氏名を記載すること。
　　２　いくつかの申請行為を同時に行うときは、第　　号のか所にすべて記載すること。

　（別紙）
　　水利使用の場合
１　河川の名称
２　水利使用の目的及び態様
３　取水口、注水口又は放水口の位置
４　取水量等
５　取水の方法
６　工作物及び土地の占用
７　土地の掘削等
８　水利使用の期間
９　工　　期	
　　土地の占用
１　道路、河川の名称
２　占用の目的及び態様
３　占用の場所
４　占用の面積
５　占用の期間	
　　産出物の採取
１　道路、河川の名称
２　採取の目的
３　採取の場所及び採取に係る土地の面積
４　産出物の種類及び数量
５　採取及び搬出の方法
６　採取の期間	

　　工作物の新築、改築、除却
１　道路、河川の名称
２　目的
３　場所
４　工作物の名称又は種類
５　工作物の構造又は能力
６　工事の実施方法
７　工期
８　占用面積
９　占用の期間	
　　形状変更等、竹木の植栽、伐採
１　道路、河川の名称
２　行為の目的
３　行為の場所及び行為に係る土地の面積
４　行為の内容
５　行為の方法
６　交通又は治水に及ぼす影響に対する措置
７　行為の期間	
　　物件の堆積又は設置
１　道路、河川の名称及び堆積又は設置
２　堆積又は設置の目的
３　物件の種類及び数量
４　堆積又は設置の期間
５　堆積又は設置に係る土地の面積
６　交通又は治水に及ぼす影響に対する措置