年　　月　　日　

　野沢温泉村長　　　　　殿

届出人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　野沢温泉村公共物管理条例第10条の規定により、次のとおり届け出ます。

１　道路、河川の名称

２　被承継人　　　　住　所
　　　　　　　　　　氏　名

３　承継の年月日

４　承継に関する事実

５　許可の年月日及び番号

６　許可の内容及び条件の概要