年　　月　　日　

　野沢温泉村長　　　　　殿

届出人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　野沢温泉村公共物管理条例第12条の規定により、次のとおり届け出ます。

１　道路、河川の名称

２　行為廃止の理由

３　行為廃止の年月日

４　許可の年月日及び番号

５　工作物の除却等原状回復についての措置